BULLETIN D'INSCRIPTION


Bulletin a renvoyer à :

Mairie de Pompertuzat
31450 Pompertuzat

Accompagné du paiement et d'un certificat de non contre indication à la course à pied en compétition ou de sa photocopie conformément aux indications de la FFA.

Cochez la case correspondante


18Km

14,00 €


10Km

10,00 €


Marche Nordique 10Km

5,00 €


Marche 9Km

5,00 €


Courses enfants

Gratuit

Nom : ….................................................................................................

Prénom : ….............................................................................................

Sexe : M F                       Date de Naissance :   ....../......./............

Club : …...........................................................................

Adresse : ….............................................................................................

Code postal : …............................ Ville : ….............................................

Téléphone : …............................................................................

Email : ….................................................................................

Je déclare avoir lu le règlement et le respecter

Signature

Chèque à l ordre de : Challenge du souvenir et de la paix .