BULLETIN D'INSCRIPTION

Bulletin a renvoyer à : Mairie de Pompertuzat 31450 Pompertuzat

Accompagné du paiement et d'un certificat de non contre indication à la course à pied en compétition ou de sa photocopie conformément aux indications de la FFA.

Cochez la case correspondante

Nom : ….................................................................................................

Prénom : ….............................................................................................

Sexe : M F                       Date de Naissance :   ....../......./............

Club : …...........................................................................

Adresse : ….............................................................................................

Code postal : …............................ Ville : ….............................................

Téléphone : …............................................................................

Email : ….................................................................................

Je déclare avoir lu le règlement et le respecter

Signature

Chèque à l ordre de : Challenge du souvenir et de la paix .